Denna artikel, riktad till läkarstudenter, syftar till att sammanfatta de olika stegen i administrationen av narkos.
Steg
- 1Identifiera kliniska överväganden. Granska historia, fysisk undersökning och laboratorieresultat för att identifiera de viktigaste kliniska överväganden för patienten (t.ex. begränsad öppning av munnen, högt blodtryck, kärlkramp, astma, anemi, etc.). Tilldela en ASA fysisk status för patienten. Ibland bara en eller två meningar kommer att göra jobbet: Mr Desai är en annars frisk ASA II 81 kg 46 årig man med kronisk anemi (hematokrit = 0,29) och kontrollerad hypertoni (atenolol 25 mg två gånger dagligen), som är planerad för en partiell kolektomi under narkos. Han har inga allergier och hans funktionell undersökning är negativt.
- 2Samråd. Se till att alla erforderliga samråd har skett (t ex patienter med diabetes kan behöva en endokrinologi konsultera, patienter med myastenia gravis behöver en neurologi samråda). Här är några mer slumpmässiga situationer där formellt eller informellt samråd kan vara lämpligt: nyligen genomgången hjärtinfarkt, Dålig vänsterkammarfunktion (reducerad ejektionsfraktion), pulmonell hypertension "metabola rubbningar såsom svår hyperkalemi, okontrollerad allvarlig hypertoni, mitralis eller aorta stenos, feokromocytom, patienter med koagulationsrubbningar, patienter med misstänkt svår luftväg
- 3Airway bedömning. Bedöma patientens luftvägar med Mallampati systemet och undersöker patientens orofarynx. Tänk även andra kriterier (grad av öppna munnen, huvudet flexion / extension, käke storlek, "mandibular space"). Ta en ordentlig titt för alla lösa, falska eller capped tänder. Varna patienter med dålig tandstatus som intubering innebär en risk för kantstötta eller lossas tänder. Bestäm om särskilda luftvägshantering tekniker (såsom användning av GlideScope videolaryngoskop, Bullard laryngoskop eller vaken intubation med ett fiberoptiskt bronkoskop) behövs.
- 4Medgivande. Se till att samtycke till operationen har erhållits och att den är korrekt undertecknad och daterad. Patienter som inte kan ge regelbunden samtycke kräva särskilda överväganden: koma patienter, barn, psykiskt sjuka patienter etc. Vissa centra kräver separata tillstånd för anestesi och av blodtransfusioner. Centralt för korrekt samtycke är att patienten förstår hans eller hennes möjligheter och deras respektive fördelar och risker. Det är inte tillräckligt att patienten har blott och behagligt undertecknat alla papper placeras före honom.
- 5Blod produktplanering. Se till att alla nödvändiga blodprodukter (packade röda blodkroppar, trombocyter, lagrad plasma, fryst plasma, kryoprecipitat - beroende på kliniska omständigheter) finns tillgängliga. De flesta mindre kirurgiska fall ha blod dras för "grupp och skärm" - bestämningen av ABO / Rh blodgruppering och screening för antikroppar som kan göra korstestning svårt. Cross och typ: Större kirurgiska fall har ofta ett antal enheter blod (oftast packade celler) specifikt testad för patienten och mer eller mindre omedelbart tillgänglig (t.ex. 4 enheter packade celler för bypass patienter i operationssalen kylskåp)
- 6Aspiration förebyggande. Se till att patienten har NPO ("noll per os" - ingenting via munnen) under en lämplig tidsperiod, dvs se till att patienten har en tom mage (Patienter utan en tom mage kan behöva en snabb sekvens induktion, vaken intubation. eller förvaltning med lokal eller regional anestesi för att minska risken för regurgitation och aspiration). Farmakologisk betyder att reducera gastrisk volym och / eller surhetsgrad kan vara lämpligt preoperativt, såsom en partikelfri oralt antacidum (natriumcitrat 0,3 molar 30 ml po före induktion av anestesi) eller medel, såsom cimetidin, ranitidin eller famotidin (Pepcid).
- 7Identifiera rutinmässiga övervakningsbehov. Alla patienter som genomgår kirurgi får följande rutinmässiga monitorer: Noninvasiv blodtryck (manuell eller automatisk), Airway Pressure monitor / Koppla Larm, EKG, Nerve Stimulator,, Urometer (om en Foley kateter placeras), Airway Gas Monitor (inkl. syrgasanalysator och kapnogram), kroppstemperatur. Dessutom, spirometri (tidalvolym / minut volym) och analysatorer medel (% isofluran% dikväveoxid etc.) är mycket önskvärt. Kroppstemperaturen kan mätas i armhålan, nasofarynx, matstrupen eller ändtarmen.
- 8Identifiera särskilda övervakningsbehov. CVP = centralt venöst tryck PA = lungartären. Bestäm om särskilda monitorer (arteriell linje, CVP linje, PA linje etc.) behövs. Arteriella linjer tillåter slag-för-slag övervakning blodtryck, arteriell blodgas övervakning och enkel tillgång till blod för tester. Ett CVP linje är användbart för att bedöma höger-sidiga hjärtats fyllnadstryck. PA-linjer är användbara när hjärtminutvolymen mätas eller när höger-sidiga hjärttrycket uppgifter inte skulle förväntas spegla vad som händer på vänster sida. PA katetrar åtgärden: (1) CVP vågform (2) PA vågform (3) PCWP ("wedge pressure") (4) Cardiac Output (5) Högersidig resistens (PVR - lungkärlmotståndet) (6) Vänstersidig motstånd (SVR - systemet vaskulär resistans) (7) PA temperatur. Evoked potential studier är ibland bra att övervaka hjärnan och ryggmärgen vid neurokirurgiska och ortopediska ingrepp.
- 9Premedicinering. Beställ preoperativ sedering, torkmedel, antacida, H2-blockerare eller andra läkemedel som är lämpligt. SAMPLE premedicinering BESTÄLLER: Preoperativ sedering-Diazepam 10 mg po med SIP vatten 90 min preop, Midazolam 1 mg IV i uppehållsområdet begäran av patienten, Morfin 10 mg / Trilaphon 2,5 mg IM en timme preop (tyngre). Torkmedel (t.ex. före vakna intubering) - Glykopyrrolat 0,4 mg IM en timme preop. Minska magsyran (t.ex. patienter vid aspiration risk) - Ranitidin 150 mg po kvällen före operationen och igen i am, Hjärt-profylax (t ex mitralisstenos) - Antibiotika per AHA-protokoll
- 10Intravenös access. Starta en intravenös (IV) av lämplig storlek i handen eller underarmen (först med lokalbedövning för större IV storlekarna.) I de flesta fall är en storlek 20, 18 eller 16 gauge intravenös kateter ansluten till en påse normal saltlösning (0,9 %) eller Ringer-laktat lösning användes vanligen. En stor storlek 14 används ofta i hjärt-fall och andra stora fall, eller där patienten befaras vara hypovolemisk. Vissa fall (t.ex. trauma fall) kommer att kräva mer än en IV eller kommer att kräva en vätska varmare för att undvika hypotermi. I andra fall IV tillgång kommer att ske via en central linje, som i en linje placerad i den inre halsvenen, en yttre halsvenen eller en vena subclavia.
- 11Utrustning beredning. Anestesimaskin CHECK (visar endast ett - se fullständig checklista): Oxygen ledningstryck, Oxygen flödesmätare, Nitrous ledningstryck, Nitrous flödesmätare, Oxygen Tank Check, kontrollera tätheten, Vaporizer Check, Check Ventilator. AIRWAY EQUIPMENT CHECK: Sug, syre, Laryngoscope, endotrakealtub, Stylet (i ETT) "SULOR"
- 12Drug beredning. Förbered droger i märkta sprutor. Exempel: tiopental, propofol, Fentanyl, Midazolam, succinylkolin, Rocuronuim. Inte alla dessa läkemedel kommer att utarbetas på ett i varje enskilt fall (t.ex. vanligtvis behöver bara en induktion agent).
- 13Förbered akuta läkemedel för fallet: Atropin, Efedrin, Fenylefrin, Nitroglycerin, Esmolol. Låg risk fall kanske inte behöver någon av dessa droger är omedelbart klar. Hög risk fall kan också kräva dopamin, adrenalin, noradrenalin och andra medel.
- 14Bifoga patientmonitorer. Före induktion av generell anestesi elektrokardiogram, blodtrycksmanschett och pulsoximeter skall fästas och baseline vitala vidtas. Den IV bör också kontrolleras igen innan induktion läkemedel ges. Efter induktion / intubation kapnografen bör luftvägstrycket monitor, neuromuskulär blockad monitor och temperaturgivare bifogas. Särskilda monitorer (CVP, arteriell linje, framkallade potentialer, precordial Doppler) kan också behövas.
- 15Ge preinduction droger. Rocuronium 3 och 5 mg IV kan ges för att förhindra fasciculation (med resulterande myalgi) från succinylkolin (en snabbt insättande ultrakorta verkande intravenöst depolariserande muskelavslappnande medel som främst används för intubation). Små doser av midazolam (t.ex. 1 - 2 mg IV) och / eller fentanyl (t.ex. 50-100 mcg IV) kan ges till "jämna ut" induktion. Större doser kan vara lämpligt om mindre än vanligt doser av tiopental eller propofol planeras (t.ex. hos hjärtpatienter). Preinduction hemodynamisk "tuning" med nitroglycerin eller esmolol kan behövas hos hypertensiva patienter eller patienter med kranskärlssjukdom.
- 16Framkalla narkos. Berätta för patienten att han / hon kommer att gå att sova. Få baseline vitala tecken. Använda tiopental (t.ex. 3-5 mg / kg),, propofol (t.ex. 2-3 mg / kg) eller andra IV droger gör patienten medvetslös. (Överväg att använda etomidat eller ketamin för hypovolemi. Överväg att använda fentanyl eller sufentanil som den viktigaste induktion agent för hjärt cases.Use av en inandning induktion med ett potent medel såsom sevofluran skulle också fungera, men är betydligt mindre populär hos vuxna.)
- 17Ge muskelavslappning (efter att du kontrollerar att du kan dölja ventilera patienten, om en dos av icke-depolariserande neuromuskulära blockerare ges är och patienten kan inte vara mask ventilerade, kan akuta insatser bli nödvändiga för att hålla patienten vid liv, såsom en trakeostomi). När patienten är medvetslös, vilket framgår av förlusten av ett lock reflex, använd en depolariserande muskelavslappnande medel, såsom succinylkolin eller en icke depolariserande medel såsom rokuronium eller vekuronium att förlama patienten att underlätta luftstrupsintubation. Succinylcholine är populärt i denna inställning på grund av dess snabba tillslag och hävning (korta effekt), men många kliniker använder aldrig succinylkolin rutinmässigt på grund av dess ibland dödliga biverkningar relaterade till hyperkalemi och eftersom det är en trigger för malign hypertermi hos känsliga individer. Effekterna av droger muskelavslappnande kan övervakas med en nervstimulator ("rycka monitor") samt genom observation av patienten för oönskade rörelser. (Detta steg behövs inte om en ansiktsmask eller larynxmaskanordningen Airway används, eller om patienten är intuberad vaken).
- 18Intubera patienten (skapa fri luftväg). Använd din behandskade vänstra insatsen en laryngoskop att visualisera epiglottis och sladdar och sedan passera en endotrakealtub (ETT) genom de bortförda stämbanden med din högra hand. Vanligtvis ETT bör placeras med läpparna runt 21 cm för kvinnor, 23 cm för män. Pumpa ETT manschetten till 25 cm H2O tryck att etablera en tätning (ca 5 ml luft vanligen tillräcklig), koppla sedan upp ETT till patientandningskretsen. Kontrollera för lika luftintag med stetoskop och kontrollera korrekt-framträdande kapnogram. (Om ett LMA används, är det införas utan en laryngoskop).
- 19Ventilera patienten. Även om många fall kan göras med patienten andas på egen hand "andas spontant", samtliga fall med muskelavslappnande behöver mekanisk ventilation för en period. VANLIGA ventilatorinställningar: Tidal volym 8-10 ml / kg. Andningsfrekvens 8-12/min. Syrehalten 30%. OBS Sikta på en PCO2 på 35 - 40 mm Hg i normala fall, och 28-32 mm Hg hos vissa patienter med förhöjt intrakraniellt tryck. Se till att alla ventilation-relaterade larm (apné, högt airway pressure, etc.) är aktiverade och lämpligt inställd.
- 20Titta på syresättningen. Rumsluften 21% syre. Under anestesi patienter ges minst 30 procent syre (Undantag: cancerpatienter som har tagit bleomycin får bara 21% syre för att minska risken för syretoxicitet). 100 procent syrgas med aggressiva PEEP (Positive slututandningstrycket) kan krävas hos patienter med svår andningsinsufficiens (t.ex., som i ARDS). Sikta på en pulsoximeter läsning (arteriell syremättnad) över 95%. Droppar i arteriell syresättning beror ofta på endotrakealtub förskjutning till höger luftrör - kolla för lika luftintag i samtliga dessa fall.
- 21Slå in inhalerade anestesimedel. Ge underhåll anestesi med lustgas (N2O) 70%, syre 30% och en potent inhalerade medel såsom isofluran (t.ex. 1%). Använda blodtryck, hjärtfrekvens och andra index av anestesidjup, justera inhalerade medel koncentrationen som behövs (eller ge steg om IV medel såsom fentanyl eller propofol). Andra flyktiga ämnen som används i narkos innefattar sevofluran, desfluran eller halotan. Eter används fortfarande i vissa delar av världen.
- 22Lägg intravenösa bedövningsmedel. Lägg fentanyl, midazolam, propofol eller andra anestesimedel som behövs enligt din kliniska bedömning av bedövningsmedlet djupet. Steg om fentanyl (50-100 mikrogram) bidrar till att upprätthålla smärtlindring. Vissa läkare föredrar en allt IV teknik - Total Intravenös Anestesi, eller TIVA. Detta kan vara användbart för patienter med känslighet för malign hypertermi (som inte kan ta emot succinylcholine eller potenta inhalerade medel såsom desfluran, sevofluran eller isofluran).
- 23Lägg muskelavslappnande medel. Muskelavslappning behövs för bukkirurgi och många andra kliniska situationer. Använda en neuromuskulär blockad monitor lägg muskelavslappnande medel som behövs. (Graden av neuromuskulär blockad uppskattas genom att undersöka finger rörelsemönster när ulnar nerven stimuleras elektriskt med en serie av fyra högspänningsledningar chocker avstånd 500 millisekunder från varandra.) Kom ihåg att inte alla fall kräver muskelavslappning och att alla patienter får muskler medel måste ventileras mekaniskt.
- 24Vätskehantering. Säkerställ tillräcklig hematokrit, koagulation, intravaskulär volym och urinproduktion genom att ge adekvata IV vätskor och blodprodukter. För de flesta fall köra en IV av vanlig saltlösning eller Ringers lösning vid 250 ml / timme för att starta, sedan justera för att uppfylla följande mål: [1] I första två timmarna av fall ersätta någon preoperativ fluid underskott (t.ex. NPO för 8 timmar x 125 ml underhåll vätska som behövs per timme höll NPO = 1000 ml för att ge i första 2 tim) [2] Under tiden för helheten av fall ersätta "tredje rum" kirurgiska förluster vid 2 - 10 ml / kg / tim (t.ex. 2 för Carpal tunnel reparation, 5 för varvet chole, 10 för tarmkirurgi) [3] Behåll urinproduktionen över 50 ml / h eller 0,5 till 1,0 ml / kg / h [4] Behåll hematokrit i säkert område (över 0,24 i alla,. på eller över 0,3 i utvalda patienter med risk).
- 25Övervaka anestesidjup. Oavsiktlig intraoperativ medvetenhet under operation, medan sällsynt, är en monumental tragedi till patienten och kan utlösa posttraumatiskt stressyndrom. Det kan hända när en förångare oavsiktligt tömmer eller andra problem (t.ex. infusionspump fel). Inträffar. Kom ihåg att vakna kirurgiska patienter inte kan signalera sin nöd, om de är förlamade med muskelavslappnande medel. Använda klinisk bedömning, se till att patienten är medvetslös. Detta är mer av en konst än en vetenskap, men tar hänsyn till autonoma fynd såsom BP och HR samt de mängder narkotika som ges till datum. Användning av en potent inhalerade medel som isofluran är särskilt troligt att säkerställa medvetslöshet. En BIS-monitorn (Bispectral Index Monitor) är ofta förespråkas som en monitor av narkosmedel djup.
- 26Förebygga hypotermi. Perioperativ hypotermi kan vara ett allvarligt problem för vissa patienter. Till exempel patienter som huttra på uppvakningsavdelningen efter operationen använder överdrivet syre och kan "sätta en belastning på hjärtat" (inducera myokardischemi hos patienter med kranskärlssjukdom). Håll kärntemperatur över 35 Celsius med vätska värmare, tvingade luftvärmare eller bara hålla rummet varmt. Mät armhålan, rektal eller svalg temperatur för att fastställa graden av hypotermi. Temperaturövervakning hjälper också upptäcka förekomsten av en episod av malign hypertermi (en hypermetaboliska syndrom).
- 27Emergence. När operationen är nästan färdigt, avbryta narkosmedel och vända någon neuromuskulär blockad (t.ex. neostigmin 2,5-5 mg IV med atropin 1,2 mg eller glykopyrrolat 0,4 mg IV). Neostigmine ges aldrig ensam (eller din patient kommer att få svår bradykardi eller hjärtstillestånd). Använd en neuromuskulär blockad monitor (nervstimulator) för att säkerställa att alla muskelavslappning har varit väl-vändas. Tillåt spontan ventilation att återupptas. Kontrollera andningsmönster visuellt och via kapnograf. Vänta medvetandet att återvända.
- 28Extubation. När patienten är vaken och lyda kommandon, sug ut orofarynx med en stor öppning mun suga, ta bort luft från ETT manschetten med en 10 ml spruta och dra ut ETT. Applicera 100% syrgas med ansiktsmask efter extubation. Supply käken dragkraft, muntlig luftväg, nasala luftvägarna eller andra ingrepp luftvägarna som behövs för att upprätthålla god spontan andning. Håll ett vakande öga på patientens andning och på pulsoximetern (hålla över 95%).
- 29Transport till PACU (uppvakningsavdelningen). När fallet är över och pappersarbete gjort, sätta in båren i OR och sätta patienten på det utan att dra ut linjer och koppla monitorer. Glöm inte syretanken och syrgasmask. Övervaka patienter andas visuellt. Håll ett finger på en puls när du flyttar patienten (i förekommande fall), men använd en transport monitor för sjuka patienter eller för stora kirurgiska fall (t.ex. hjärtkirurgi). Ge rapport till RNs i PACU liksom till narkosläkaren hantera PACU (komplicerade fall). PACU = Post anestesisjukvård Unit
- 30Ordna postoperativ vård. Innan du lämnar, ta hand om eventuella kvarvarande pappersarbete. Detta inkluderar smärtstillande order (t.ex. morfin 2 - 4mg IV prn), order syre (t.ex. näsgrimma 4 liter / min eller ansiktsmask 35% syre), antibiotika, utfodring order, order vätska och postoperativa tester såsom elektrolyter och hematokrit. Var noga med att identifiera några särskilda frågor du har om patienten. Där så är lämpligt, diskutera aktuella kliniska situationen med patientens familj.
Tips
- Drogdosering OBS. Doser och volymer diskuteras här gäller för normala vuxna patienter. Justeringar för pediatriska patienter, sköra patienter och patienter med nedsatt njur-, lever-, andnings-eller hjärt-status kommer att behövas. Läkemedelsinteraktioner kan också påverka doseringen behov. Kom ihåg att klinisk läkemedelsutveckling dosering (och tidpunkt) är lika mycket en konst som en vetenskap.
Varningar
- Den här artikeln riktar sig till läkarstuderande. Endast legitimerade läkare eller certifierade registrerade narkosläkare sjuksköterska någonsin skulle administrera anestesi. Små fel kan resultera i en patients död.